Туберкульоз і Вагітність
Професор М.В. Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Актуальність проблеми
200K
Вагітних щорічно
За оцінками ВООЗ (2019), захворюють на ТБ щороку у світі
1.9x
Вищий ризик
Ризик ТБ у післяпологовому періоді порівняно з невагітними (95% ДІ 1,5–2,5)
15%
Материнська смертність
ТБ вносить внесок у 6–15% усіх випадків материнської смертності
Туберкульоз залишається однією з найбільш значущих інфекційних загроз, особливо в Україні. Систематичний огляд (2024) показав: відношення ризику захворювання на ТБ становить 1,4 (95% ДІ 1,1–1,7) під час вагітності та 1,9 (95% ДІ 1,5–2,5) у післяпологовому періоді. Україна належить до країн із високим рівнем захворюваності на ТБ та МР-ТБ, що посилюється в умовах воєнного конфлікту та внутрішньої міграції.
Мета лекції
Знати
  • Етіологію, патогенез, клінічний перебіг ТБ у вагітних
  • Вплив ТБ на вагітність, плід та новонародженого
  • Принципи діагностики, лікування та профілактики
  • Тактику ведення пологів та грудного вигодовування
  • Критерії вродженого ТБ
Вміти
  • Обґрунтувати необхідність скринінгу на ТБ у вагітних груп ризику
  • Інтерпретувати результати діагностичних тестів
  • Призначити безпечну антимікобактеріальну терапію
  • Визначити тактику ведення вагітності, пологів та новонародженого
План лекції
01
Етіологія та епідеміологія ТБ
02
Імунологічні зміни при вагітності та їх вплив на ТБ
03
Взаємний вплив ТБ і вагітності
04
Клінічні форми ТБ у вагітних
05
Діагностика ТБ під час вагітності
06
Лікування ТБ у вагітних
07
Акушерська тактика
08
Вроджений та неонатальний ТБ
09
Грудне вигодовування, профілактика, БЦЖ, нормативна база
Етіологія туберкульозу
Збудник
Mycobacterium tuberculosis (паличка Коха) — аеробна, кислотостійка, грампозитивна бактерія. Комплекс включає M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canettii.
Ключові властивості
  • Повільне розмноження — час подвоєння 15–20 годин
  • Стійкість у середовищі — тижні–місяці
  • Висока ліпідність стінки (міколові кислоти) — кислотостійкість
  • Внутрішньоклітинний паразитизм у макрофагах
Шляхи передачі
  • Основний — аерогенний (ядерця Уеллса, 1–5 мкм)
  • Рідше — аліментарний, контактний
  • Трансплацентарний (гематогенний) — при вагітності
Епідеміологія: глобальна та українська ситуація
Глобальні дані (ВООЗ, 2024)
  • У 2023 р. — близько 10,8 млн нових випадків ТБ у світі
  • ТБ — провідна причина смерті від єдиного інфекційного агента
  • Близько 25% світового населення інфіковані M. tuberculosis (латентна ТБ-інфекція)
Ситуація в Україні
  • Захворюваність до повномасштабної війни — 70–80 на 100 000 населення
  • Кількість випадків серед українців у ЄС/ЄЕП зросла вчетверо у 2022 р. (Eurosurveillance, 2024)
  • Частка МР/РР-ТБ зросла з 13% (2010–2021) до 58% (2022 – І кв. 2024)

Збройний конфлікт значно ускладнив ситуацію: руйнування медичної інфраструктури, внутрішня та зовнішня міграція, перебої з діагностикою та лікуванням.
Класифікація туберкульозу
Легеневий ТБ
Найпоширеніша форма у вагітних: вогнищевий, інфільтративний, дисемінований, фіброзно-кавернозний ТБ.
Позалегеневий ТБ
  • Генітальний ТБ (труби, ендометрій, яєчники) — причина безпліддя
  • Міліарний ТБ — найнебезпечніший для вагітної та плода
  • ТБ-менінгіт, кістково-суглобовий, нирковий ТБ
За бактеріовиділенням
ТБ з бактеріовиділенням (МБТ+) та без бактеріовиділення (МБТ–).
За резистентністю
  • Чутливий ТБ
  • Моно- та полірезистентний ТБ
  • МР-ТБ (стійкість до ізоніазиду та рифампіцину)
  • РР-ТБ / XDR-TB
Імунологічні зміни при вагітності та їх вплив на ТБ
Клінічне значення
  • Підвищений ризик реактивації латентної ТБ-інфекції
  • Можливе прогресування вогнищевих форм до поширених
  • Особливо високий ризик у післяпологовому періоді («імунна буря»)
  • Коінфекція ВІЛ драматично посилює імуносупресію

Зниження продукції IFN-γ у відповідь на антигени M. tuberculosis підтверджено дослідженнями Birku et al., 2020.
Взаємний вплив туберкульозу та вагітності
Вплив вагітності на ТБ
  • Симптоми ТБ у І триместрі схожі на ранній гестоз — ускладнює діагностику
  • Сприяє реактивації латентної інфекції та прогресуванню активного процесу
  • Обмежені форми — сприятливий перебіг при лікуванні
  • Деструктивні форми (фіброзно-кавернозний, міліарний) — значно гірший прогноз
Материнські ускладнення
  • Прееклампсія, анемія, передчасний розрив оболонок
  • Материнська смертність до 3,3% при тяжких формах (2024)
  • Потреба в інтенсивній терапії до 16,3%
Перинатальні ускладнення
  • ЗВРП, мала маса тіла, передчасні пологи, мертвонародження
  • Перинатальна смертність у 6 разів вища (за деякими дослідженнями)

Адекватне лікування значно покращує прогноз. Нелікований ТБ становить значно більшу загрозу, ніж побічні ефекти антимікобактеріальної терапії.
Особливості діагностики ТБ у вагітних
Скринінг (ВООЗ, 2023)
Усім вагітним у країнах із високим тягарем ТБ та всім вагітним із ВІЛ — скринінг при кожному антенатальному візиті. Групи ризику: ВІЛ, контакт із ТБ, мігрантки, імуносупресія, ТБ в анамнезі, ВПО.
Імунологічні тести
Проба Манту (TST) та IGRA (QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB) — безпечні при вагітності. IGRA мають перевагу: не залежать від вакцинації БЦЖ, не потребують повторного візиту.
Рентгенографія ОГК
Проводиться за показаннями із захисним фартухом. Доза опромінення для плода мінімальна (<0,01 мГр). Планова флюорографія вагітним не проводиться.
Мікробіологічна діагностика
Xpert MTB/RIF Ultra — метод вибору (результат за 2 год, визначає резистентність до рифампіцину). Культуральне дослідження — «золотий стандарт» (2–8 тижнів). Обов'язковий тест на лікарську чутливість (ТЛЧ).
Лікування латентної ТБ-інфекції у вагітних
Принцип
У більшості випадків лікування ЛТБІ може бути відкладене до 2–3 місяців після пологів через вищий ризик гепатотоксичності ізоніазиду під час вагітності.
Показання до невідкладного лікування
  • ВІЛ-інфекція (особливо при низькому CD4)
  • Нещодавній контакт із хворим на активний ТБ
  • Нещодавня конверсія туберкулінової проби
Рекомендовані режими (CDC)
  • 4R — рифампіцин щоденно, 4 місяці
  • 3HR — ізоніазид + рифампіцин щоденно, 3 місяці
  • 6H / 9H — ізоніазид щоденно + піридоксин (В6) 25–50 мг/день

Режим 3HP (ізоніазид + рифапентин щотижня) — протипоказаний при вагітності (безпека не досліджена).
Лікування активного туберкульозу у вагітних

Ключовий принцип: Нелікований активний ТБ становить значно більшу загрозу для вагітної та плода, ніж протитуберкульозна терапія. Лікування розпочинають негайно, незалежно від терміну вагітності.
Ізоніазид (H)
Безпечний. Проникає через плаценту. Тератогенних ефектів не виявлено. Обов'язково з піридоксином (В6) 25–50 мг/день.
Рифампіцин (R)
Безпечний. Помаранчеве забарвлення рідин (попередити пацієнтку). Ризик геморагічної хвороби новонародженого → вітамін К новонародженому.
Етамбутол (E)
Безпечний. Моніторинг гостроти зору та кольоросприйняття (ретробульбарний неврит).
Піразинамід (Z)
Рекомендований ВООЗ. CDC рекомендує індивідуальну оцінку ризиків/переваг. В Україні — відповідно до протоколу.
Варіант 1 (ВООЗ): 6 місяців
Інтенсивна фаза: 2HRZE → Підтримуюча фаза: 4HR
Варіант 2 (CDC): 9 місяців
Інтенсивна фаза: 2HRE → Підтримуюча фаза: 7HR

Категорично протипоказані (ототоксичність для плода): Стрептоміцин, Амікацин, Капреоміцин — вроджена глухота. Фторхінолони — лише за життєвими показаннями при МР-ТБ після обговорення ризиків.
ТБ та ВІЛ-коінфекція під час вагітності
Антиретровірусна терапія (АРТ)
Усі вагітні з ВІЛ/ТБ-коінфекцією мають право на АРТ відповідно до актуальних рекомендацій ВООЗ.
Лікування ТБ при ВІЛ
Проводиться за тими ж принципами, що й у інших ВІЛ-інфікованих, з особливою увагою до взаємодій між рифаміцинами та антиретровірусними препаратами.
Туберкульозна превентивна терапія (ТПТ)
Необхідна оцінка щодо призначення ТПТ усім вагітним з ВІЛ як компонент комплексного ВІЛ-лікування та антенатальної допомоги.
Акушерська тактика
Ведення вагітності
Вагітність при ТБ — не абсолютне показання до переривання. Спільне ведення акушером-гінекологом та фтизіатром, щонайменше щомісяця. Переривання обговорюється при фіброзно-кавернозному, міліарному ТБ, ТБ-менінгіті, МР-ТБ із тяжким перебігом.
Ведення пологів
ТБ — не показання до кесаревого розтину. Метод розродження — за акушерськими показаннями. При активному ТБ із бактеріовиділенням: ізоляція роділлі, засоби захисту персоналу, скорочення ІІ періоду пологів.
Ведення породіллі
Продовження повного курсу терапії після пологів. Моніторинг прогресування ТБ (ризик найвищий у перші 6 місяців). Рифампіцин знижує ефективність оральних контрацептивів — рекомендувати бар'єрні методи або ВМС.
Вроджений та неонатальний туберкульоз
Визначення
Вроджений ТБ — внутрішньоутробне інфікування гематогенним шляхом (через пупкову вену) або аспірація/заковтування інфікованих амніотичних вод.
Неонатальний ТБ — постнатальне інфікування від матері або іншого контакту.
Критерії Cantwell
Підтверджені туберкульозні ураження + щонайменше один із критеріїв: ураження в перший тиждень; первинний печінковий комплекс; ТБ плаценти/генітального тракту матері; виключення постнатального інфікування.
Клінічна картина (перші 2–3 тижні)
  • Дихальні розлади (пневмонія, що не відповідає на антибіотики)
  • Гепатоспленомегалія, лихоманка, лімфаденопатія
  • Млявість, відмова від годування, жовтяниця, асцит
Лікування
Стандартний режим: ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол (або аміноглікозид), не менше 6 місяців.

Прогноз серйозний: смертність при пізній діагностиці висока. Рання діагностика значно покращує прогноз.
Тактика ведення новонародженого від матері з ТБ
1
Сценарій 1: Активний ТБ із бактеріовиділенням на момент пологів
  • Ізоляція новонародженого від матері до негативної мікроскопії мокротиння (2–3 тижні терапії)
  • Обстеження новонародженого на ТБ (клінічне, рентгенологічне, мікробіологічне)
  • Хіміопрофілактика ізоніазидом 10 мг/кг/добу протягом 6 місяців
  • Після завершення — вакцинація БЦЖ; моніторинг протягом першого року
2
Сценарій 2: Мати отримує лікування, конверсія мокротиння досягнута
  • Ізоляція не потрібна
  • Грудне вигодовування дозволено
  • Розглянути хіміопрофілактику ізоніазидом
  • Вакцинація БЦЖ — відповідно до національного календаря
Грудне вигодовування
Дозволено
Грудне вигодовування дозволене під час лікування препаратами першої лінії (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол). Концентрації препаратів у молоці мінімальні та не викликають токсичних ефектів у новонародженого.
Рифампіцин може спричинити помаранчеве забарвлення грудного молока — нешкідливо (попередити матір).
Важливо пам'ятати
Концентрації препаратів у молоці недостатні для лікування або профілактики ТБ у немовляти — дитина потребує окремого призначення хіміопрофілактики.

Протипоказання: Активний ТБ із бактеріовиділенням (МБТ+), коли мати ще залишається заразною — рекомендувати годування зцідженим молоком іншою особою з дотриманням протиепідемічних заходів.
Профілактика та вакцинація БЦЖ
БЦЖ вагітним
Протипоказана під час вагітності (жива атенуйована вакцина). Шкідливих ефектів на плід не зафіксовано, але даних щодо безпечності недостатньо.
БЦЖ новонародженим
ВООЗ рекомендує вакцинацію якомога раніше після народження. В Україні — на 3–5 добу. Відтермінування: маса <2000 г, тяжкий стан, хіміопрофілактика ізоніазидом, ВІЛ із імунодефіцитом.
Профілактичні заходи
Раннє виявлення та лікування ТБ у жінок репродуктивного віку. Скринінг контактних осіб. DOT-стратегія. Адекватні житлові умови, вентиляція, нутрітивна підтримка. Преконцепційне консультування.
Генітальний туберкульоз та безпліддя
Епідеміологія та патогенез
Генітальний ТБ зустрічається у 5–10% жінок із безпліддям у країнах із високим тягарем ТБ (до 15–20% в ендемічних регіонах). Гематогенне розповсюдження з легеневого вогнища. Найчастіше уражаються: маткові труби (90–100%), ендометрій (50–80%), яєчники (20–30%).
Наслідки та діагностика
  • Трубне безпліддя (спайки, обтурація, гідросальпінкс)
  • Синдром Ашермана (внутрішньоматкові синехії)
  • Порушення рецептивності ендометрію, зниження оваріального резерву
Діагностика: гістеросальпінгографія («чоткоподібні» труби), гістероскопія з біопсією, ПЛР, культуральне дослідження.

Генітальний ТБ — важлива та часто недооцінена причина невдач ЕКЗ. Скринінг доцільний перед програмами ДРТ.
Нормативна база України
Наказ МОЗ України від 19.01.2023 № 102
Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» — базується на принципах доказової медицини, включає розділ щодо ведення ТБ у вагітних та породіль.
Уніфікований клінічний протокол
Первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Туберкульоз».
Рекомендації ВООЗ (2023)
Скринінг, діагностика та лікування ТБ у вагітних — антенатальна допомога.

Основні положення: Лікування активного ТБ починають відразу після встановлення діагнозу. Лікування МР-ТБ/ЛС-ТБ у вагітних — негайно. Вагітність не є протипоказанням для антимікобактеріального лікування.
Алгоритм дій акушера-гінеколога при виявленні ТБ у вагітної
Міждисциплінарний підхід є запорукою успішного результату для матері та дитини. Кожен крок алгоритму забезпечує своєчасне виявлення, лікування та профілактику ускладнень.
Ключові тези для запам'ятовування
1
Імунологічний зсув Th1→Th2
Вагітність підвищує ризик реактивації та прогресування ТБ через фізіологічний зсув імунної відповіді.
2
Лікування — обов'язкове
Нелікований ТБ під час вагітності є значно небезпечнішим для матері та плода, ніж протитуберкульозна терапія.
3
Безпечні препарати першої лінії
Ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, піразинамід вважаються безпечними при вагітності.
4
Категорично протипоказані
Стрептоміцин, амікацин, капреоміцин — ототоксичність для плода, вроджена глухота.
5
Негайне лікування
Лікування активного ТБ починають негайно, незалежно від терміну вагітності.
6
Акушерські рішення
ТБ не є показанням до переривання вагітності чи кесаревого розтину — рішення за акушерськими показаннями.
7
Грудне вигодовування та хіміопрофілактика
Вигодовування дозволене на фоні препаратів першої лінії. Новонародженому — хіміопрофілактика ізоніазидом. Вроджений ТБ діагностується за критеріями Cantwell.
Контрольні запитання
Питання 1
Які імунологічні зміни під час вагітності сприяють реактивації ТБ?
Питання 2
Назвіть протитуберкульозні препарати, безпечні під час вагітності, та ті, що протипоказані.
Питання 3
Які акушерські та перинатальні ускладнення асоційовані з нелікованим ТБ?
Питання 4
Сформулюйте критерії Cantwell для діагностики вродженого ТБ.
Питання 5
Яка тактика ведення новонародженого від матері з активним ТБ із бактеріовиділенням?
Питання 6–8
Чи дозволене грудне вигодовування під час лікування ТБ? Чому піразинамід є предметом дискусій? Яке значення генітального ТБ у контексті безпліддя?
Рекомендована література
01
WHO. Screening, diagnosis and treatment of tuberculosis disease in pregnant women (2023).
02
WHO. Global Tuberculosis Report 2024. Featured topic: TB and pregnancy.
03
CDC. Tuberculosis Clinical Care and Treatment During Pregnancy (2025).
04
Maugans C. et al. Best practices for the care of pregnant people living with TB. Int J Tuberc Lung Dis. 2023;27:357–66.
05
Mathad JS, Gupta A. Tuberculosis in pregnant and postpartum women. Clin Infect Dis. 2012;55:1532–49.
06
Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» (наказ МОЗ України від 19.01.2023 № 102).
07
Morton AJ et al. Mycobacterium tuberculosis infection in pregnancy: a systematic review. medRxiv. 2024.
08
WHO. Roadmap towards ending TB in children and adolescents, 3rd ed. (2023).
Глосарій скорочень
Для кращого розуміння та засвоєння матеріалу, нижче наведено розшифровку ключових абревіатур, використаних у лекції.
ТБ
Українська: Туберкульоз
English: Tuberculosis
ВІЛ
Українська: Вірус імунодефіциту людини
English: Human Immunodeficiency Virus
БЦЖ
Українська: Бацила Кальметта-Герена
English: Bacillus Calmette-Guérin
МБТ+
Українська: Мікобактерії туберкульозу позитивні
English: Mycobacterium Tuberculosis positive
МР-ТБ
Українська: Мультирезистентний туберкульоз
English: Multi-drug Resistant Tuberculosis
ЛС-ТБ
Українська: Лікарсько-стійкий туберкульоз
English: Drug-Resistant Tuberculosis
ВООЗ
Українська: Всесвітня організація охорони здоров'я
English: World Health Organization
МОЗ
Українська: Міністерство охорони здоров'я
English: Ministry of Health
АНК
Українська: Антенатальний контроль
English: Antenatal Care
ПЛР
Українська: Полімеразна ланцюгова реакція
English: Polymerase Chain Reaction
ДРТ
Українська: Допоміжні репродуктивні технології
English: Assisted Reproductive Technology
ЕКЗ
Українська: Екстракорпоральне запліднення
English: In Vitro Fertilization
DOT
Українська: Безпосередньо контрольоване лікування
English: Directly Observed Treatment
Th1/Th2
Українська: T-хелпери 1/2 типу
English: T-helper cells type 1/2
CDC
Українська: Центри з контролю та профілактики захворювань
English: Centers for Disease Control and Prevention
Глосарій скорочень
Додаткові терміни для повного розуміння лекції, включаючи діагностичні методи та препарати.
ПТП
Українська: Протитуберкульозні препарація
English: Anti-tuberculosis drugs
ЛТБІ
Українська: Латентна туберкульозна інфекція
English: Latent Tuberculosis Infection
Xpert Ultra
Українська: Молекулярно-генетичний тест для діагностики ТБ
English: Molecular genetic test for TB diagnosis
Критерії Cantwell
Українська: Діагностичні критерії вродженого туберкульозу
English: Diagnostic criteria for congenital tuberculosis
ХП
Українська: Хіміопрофілактика
English: Chemoprophylaxis
АМБЛ
Українська: Антимікобактеріальне лікування
English: Antimycobacterial treatment
Дякую за увагу
Професор М.В. Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
«Своєчасна діагностика та лікування туберкульозу під час вагітності — це порятунок двох життів одночасно»